Zahlt Ihre
Versicherungsgesellschaft nicht?
Leistungsverweigerung durch einzelne
Versicherungsgesellschaften!
Immer häufiger berichten uns Patienten,
Ihnen sei eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen
abgelehnt worden. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung
wird jeweils - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der
Honorarforderung - eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht.
Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des
öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.
Da sich die einzelnen
Versicherer gegenüber Ihren Kunden, unseren Patienten, stets der
gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer
Korrespondenz bedienen, kann von einer abgesprochenen Politik dieser
Gesellschaften ausgegangen werden. Mit Scheinargumenten wird bei den
Kunden der Eindruck erweckt, unberechtigte Kürzungen der
Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten
Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg)
darauf, dass ihre Kunden vor einer - zumeist erfolgversprechenden -
Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken. Möglicherweise hoffen
sie gar darauf, dass ihre Kundschaft angesichts unzumutbarer
Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen
verzichtet. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem
ältere und chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von
Erstattungsproblemen mit ihrer PKV berichten.
Zum Seitenanfang Home
Was sind angemessene Honorarforderungen?.
Dies läßt sich nicht leicht beantworten,
da die Kalkulation eines Behandlungshonorars von zahlreichen Faktoren
abhängig ist. Über welche Qualifikation oder ggf. Weiterbildung verfügt
der Behandler? Welche Behandlungszeit wird für die einzelnen
Behandlungen aufgewendet? Verfügt die Praxis über eine zeitgemäße
Ausstattung? Beschäftigt die Praxis Sprechstundenhilfen, die einen
reibungslosen Ablauf der Behandlung ermöglichen? In welchem Umfang
investiert der Behandler Zeit (und Geld) in seine Fort- und
Weiterbildung?
Es steht daher jedem Therapeuten frei,
mit seinen Patienten individuelle Vereinbarungen über die Höhe des
Behandlungshonorars zu treffen und selbst zu entscheiden, welchen
Leistungsumfang er seinen Patienten für das von ihm geforderte Honorar
zukommen läßt.
Leider existieren in Deutschland keine
Verzeichnisse, in welchen Physiotherapie-Praxen nach diesen und anderen
objektiven Kriterien beurteilt werden. Bei den umliegenden europäischen
Nachbarn sind derartige Kataloge bereits seit einigen Jahren vorhanden.
Sie bieten daher für in Deutschland tätige Therapeuten zumindest einen
Anhaltspunkt für das zu kalkulierende Honorar. Nach diesen
Verzeichnissen ist für eine durchschnittliche orthopädische /
chirurgische Behandlung eine Mindestbehandlungszeit von 25 Minuten
erforderlich. Für neurologische Behandlungen ist ein höherer Zeitaufwand
zu veranschlagen. Darüber hinaus sind ca. 10 Minuten pro Behandlung für
Nebentätigkeiten, Befunderhebung, Dokumentation, Telefonate mit Ärzten,
Abrechnung der Leistung und ein prozentualer Anteil für Fort- und
Weiterbildungsmaßnahmen zu kalkulieren. Natürlich können diese
ausländischen Verzeichnisse für Deutschland keine rechtsbindende Wirkung
haben. Sie sind daher allenfalls als Grundvergleichsmöglichkeit
geeignet.
Zum Seitenanfang Home
Wie kann ein Therapeut sein Honorar dann
berechnen?
Im Bereich der gesetzlichen
Krankenversicherung - getrennt nach Primärkassen (RVO) und Ersatzkassen
(VdAK) - und den Unfallversicherungsträgern existieren durchweg
einheitliche Behandlungsbeschreibungen und vergleichbare Tarifverträge.
Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen
rechtsbindende Wirkung haben, können sie zumindest als weitere
Vergleichsmöglichkeit neben den ausländischen Verzeichnissen
herangezogen werden.
Für Privatpatienten existiert das
Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich
hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem
Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherr von Bedeutung sind. Zieht man
in Betracht, dass die Beihilfe-Sätze, nachdem sie über neun Jahre auf
dem Stand von 1992 eingefroren waren, nicht einmal an die laufende
Inflation angepaßt wurden, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese
bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können.
Die Gebührenordnung für Ärzte scheidet
als Vergleichsgrundlage aus, weil sie als amtliche Gebührenordnung
ausschließlich für die Berufsgruppe der Ärzte Gültigkeit hat.
Zum Schluß gibt es noch
Vergleichsmöglichkeiten mit den üblichen Honoraren anderer medizinischer
Berufsgruppen, sofern sie über vergleichbare fachliche Qualifikation,
vergleichbare berufliche Stellung im Gesundheitswesen, vergleichbare
Aufgaben und vergleichbare Praxiskosten verfügen. Speziell kann hier an
die Berufsgruppen der Ergotherapeuten und Logopäden gedacht werden.
Zum Seitenanfang Home
Welches Honorar ist nun tatsächlich
angemessen?
Da für den Bereich der privatversicherten
Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich auch in
der Physiotherapie bislang die Verfahrensweise der Ärzte bewährt, aktive
therapeutische Maßnahmen generell mit dem 2,3-fachen, technische
Zusatzleistungen mit dem 1,8-fachen VdAK-Satz zu berechnen.
(Unsere Praxis berechnet max. den 1,5-fachen VdAK-
Satz!)
Diese
Vorgehensweise wurde von mehreren Gerichten in der ersten und zweiten
Instanz bestätigt. Sie steht jedoch zunehmend in der Kritik der
Versicherungsgesellschaften, weil damit nach deren Auffassung zu hohe
Honorare entstehen würden. Inzwischen wird sie daher von
Physiotherapeuten - so auch von uns - als oberste Grenze ihres Honorars
angesehen.
Eine andere Verfahrensweise besteht
darin, dass man die Leistungsbeschreibungen der Mehrzahl der Patienten,
der Kassenpatienten, für die Honorarberechnung zu Grunde legt. Hier
findet man auch ausdrücklich festgelegte Behandlungszeiten. Feste
Behandlungszeiten findet man gleichfalls in den Verzeichnissen der
beihilfefähigen Höchstbeträge. Da ein Großteil der Privatpatienten
beihilfeberechtigt ist, scheinen sich diese Verzeichnisse ebenfalls als
Grundlage anzubieten. Hier fangen aber auch die ersten Schwierigkeiten
an. Die festgelegten Behandlungszeiten weichen sehr stark voneinander
ab, so dass es zunächst erforderlich ist, aus allen Verzeichnissen einen
Minutenpreis (das Verfahren der Minutenpreise ist in Verhandlungen um
die Kassensätze üblich) zu errechnen. Diese möchten wir beispielhaft für
die Leistungs-Position “Manuelle Therapie” erläutern, weil dieser
Position in den Preislisten der Beihilfe ausdrücklich ein Zeitfaktor (in
diesem Fall eine Mindestbehandlungszeit von 30 Minuten zugeordnet ist.
Bitte klicken Sie
HIER um zur Übersichtstabelle der Minutenpreise zu
gelangen.
Wie Sie bereits sehen können, liegen die
Beihilfe-Sätze für “Manuelle Therapie” bei objektiver Betrachtung nicht
nur erheblich unterhalb der Kassensätze sondern - bei gleicher
Arbeitszeitleistung - über 30 % (bei normaler Krankengymnastik sogar
fast 39%!) unterhalb der Honorare für Ergotherapeuten und Logopäden!
Sogar das Bundesministerium des Inneren gibt daher in seiner offiziellen
Presseerklärung vom 07.02.2004 zu erkennen, dass die sog. Höchstbeträge
der Beihilfesätze für Heilmittel (hierzu zählt auch die Physiotherapie)
nicht kostendeckend seien. Sie werden also sicher verstehen, dass diese
anerkanntermaßen nicht kostendeckenden Beihilfesätze unter keinen
Umständen als angemessenes Honorar für unsere Leistungen herhalten
können. Es ist daher zunächst erforderlich zu ermitteln, was nun
eigentlich eine angemessene Behandlungszeit ist. Unter Heranziehung der
internationalen physiotherapeutischen Erkenntnisse und anderer
medizinischer Gründe, halten wir (und die meisten unserer Kollegen)
durchschnittlich 30 Minuten für vernünftig. Nach unseren Erkenntnissen
entspricht dies ebenfalls einer medizinisch-wirtschaftlich akzeptablen
Behandlungszeit.
Gibt es überhaupt überzogene
Honorarforderungen?
Um es vorweg zu nehmen: In Unkenntnis der
Rechtslage werden in der Regel von Physiotherapeuten eher viel zu
geringe Honorare berechnet. Überzogene Honorarforderungen sind so gut
wie unbekannt. Da wir Physiotherapeuten als Angehörige eines Heilberufes
mit staatlich geregelter Ausbildung gegenüber unseren Patienten nicht
als Wunderheiler auftreten, erheben wir auch nicht den Anspruch auf
außergewöhnlich hohe Vergütung für die von uns erbrachten Leistungen. Solange sich das Honorar für eine physiotherapeutische Behandlung
innerhalb der oben genannten Größenordnung bewegt, kann von einer
angemessenen Höhe ausgegangen werden.
Trifft es zu, dass manche Therapeuten
trotzdem nur den Beihilfesatz berechnen?
Ja. Einige Praxisbetreiberinnen
beschränken sich deswegen auf den Beihilfesatz, weil sie es einfach leid
sind, sich permanent für die Höhe ihrer Honorarforderungen rechtfertigen
zu müssen, nachdem ihren Patienten die volle Kostenerstattung abgelehnt
wurde. Andere Kolleg innen glauben, mehr Privatpatienten dazu bewegen zu
können, ihre Dienste in Anspruch zu nehmen, in dem sie eben hierfür den
niedrigstmöglichen Preis berechnen. Diese Kolleginnen gehen jedoch von
der falschen Annahme aus, dass sich der Privatpatient seinen Behandler
nach der Höhe des Honorars und nicht nach der fachlichen Qualifikation
aussucht.
Um ihre Praxis unter diesen
Gesichtspunkten dennoch rentabel führen zu können, machen viele dieser
Kolleg innen Zugeständnisse an anderer Stelle. Vielfach drückt sich dies
in äußerst knapp bemessenen Behandlungszeittakten aus, so dass in der
gleichen Zeit eben mehr Patienten behandelt werden können, als in den
“teuren” Praxen. Nicht wenige Praxen verzichten aus Kostengründen
gleichfalls auf die Beschäftigung einer Sprechstundenhilfe, kostspielige
Fortbildungsmaßnahmen oder eine zeitgemäße Praxisausstattung, um ihre
Fixkosten niedrig zu halten. Manche Praxisbetreiberinnen nutzen auch die
gegenwärtige Situation am Arbeitsmarkt aus und sparen am Gehalt ihrer
Angestellten oder der Unterstützung von deren Weiterbildungsmaßnahmen.
Darüber hinaus gibt es zahlreiche Praxen,
die von Hausfrauen als Nebenerwerb im eigenen Haushalt, quasi im
Hobbykeller betrieben werden. Diese Kolleginnen arbeiten in der Regel
ohne Kassenzulassung, da sie selbst die Mindeststandards der
gesetzlichen Krankenkassen nicht erfüllen. Die Betreiberinnen solcher
Praxen müssen sich keine Gedanken über die Rentabilität ihrer Praxis
machen, da sie so gut wie keine nennenswerten Fixkosten haben. Auch
scheinen viele dieser Kolleginnen ihr Einkommen eher als Aufbesserung
des Haushaltsgeldes denn als Sicherung ihrer Lebensgrundlage zu
begreifen. Nur so ist es zu erklären, dass gerade diese Kolleginnen sich
in aller Regel bei ihren Honorarforderungen auf die Beihilfesätze
beschränken, diese teilweise sogar noch unterschreiten. Als Maßstab für
die Berechnung eines Angemessenen Behandlungshonorars können diese
Kolleginnen natürlich nicht herangezogen werden. Gerade die
Privatversicherer ziehen jedoch die Honorarforderungen dieser
Kolleginnen gern zum Beweis für Ihre These heran, andere
Physiotherapeuten seien zu teuer.
Die extremste Form “rationellen”
Arbeitens wird dort betrieben, wo mehrere Patienten gleichzeitig
innerhalb eines Termins normaler Länge zu größeren Gruppen
zusammengefasst werden. Diese fragwürdige Methodik, die schon allein das
Wort “Behandlung” ad absurdum führt, ist aber äußerst selten.
Dass aus den o.g. Gründen teilweise
erhebliche Unterschiede in Art und Umfang der Therapieleistungen zu
beobachten sind, ist selbstverständlich. Da allerdings bei weniger
effektiver Therapie insgesamt mehr Therapieeinheiten notwendig sein
dürften, relativiert sich ein scheinbarer Preisvorteil möglicherweise
bei der Betrachtung der Gesamtkosten, die bis zum Abschluss einer
Behandlung anfallen dürften.
Zum Seitenanfang Home
Warum erstatten manche Gesellschaften die
Kosten für Heilmittel nicht in voller
Höhe ?
Die Versicherungsgesellschaften arbeiten
primär gewinnorientiert, schließlich wollen die Aktionäre der
Gesellschaft zufriedengestellt werden. Der Kunde ist König - solange er
die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder
überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den
privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum sparen gegeben ist,
versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen
vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind.
Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher
Tarifsätze der Fall.
Natürlich vergessen auch einige
Privatversicherte, dass sie u. U. aus Kostengründen eine Police ohne
vollständigen Erstattungsanspruch abgeschlossen haben. Im Krankheitsfall
könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil
verkehren.
Von einzelnen Versicherungen wird gern
die Bereitschaft signalisiert, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen
Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese
Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei
bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese “Ortsüblichkeit”
ermittelt haben wollen.
Zum Seitenanfang Home
Beihilfe oder Nicht-Beihilfe:
Gibt es unterschiedliche Privatpatienten?
Im Prinzip nein. Es wird in der Praxis
jedoch oft zwischen freiwillig privatversicherten Patienten und
privatversicherten Angehörigen des öffentlichen Dienstes differenziert.
Letztere haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine
Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer
zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an
ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle
erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar,
welcher Privatpatienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte
ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen
Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, wenn ihr Behandler
nicht zu einem Verzicht auf einen großen Teil des ihm zustehenden
Honorars bereit sein sollte. Mann unterstellt jedoch, dass diejenigen
Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen
haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über
mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.
Das Risiko einer derartigen
Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privatversicherte Patient nicht,
sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung
abgeschlossen hat. Da ihm, im Vergleich zu einem Beamten mit
vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge
berechnet werden, darf er erforderlichenfalls auf eine volle
Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen
angemessener Honorarforderungen vertrauen.
Wie bereits erwähnt, versuchen einige
Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden weiszumachen, dass es
sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine
Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den
Kreis ihrer freiwillig privatversicherten Kundschaft anwendbar sei.
Gleichzeitig versuchen die gleichen Versicherungsgesellschaften, Beamte
zum Abschluss von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den
Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen
(was im Grunde auch nicht unvernünftig ist). Unter Verweis auf diese
Doppelmoral wurden bereits Versicherer gerichtlich in ihre Schranken
verwiesen und zur Auszahlung von unberechtigt einbehaltenen
Erstattungsanteilen verurteilt.
zum Seitenanfang
zurück zur Übersicht
